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[실시간뉴스]'00수술' 받았는데 "수술 아냐"…보험금 지급 거절

온카뱅크관리자

2024-05-23 07:41:47

<div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div>  <strong class="summary_view" data-translation="true">금감원, 상해·질병보험 민원사례 공개</strong> 
        <div class="article_view" data-translation-body="true" data-tiara-layer="article_body" data-tiara-action-name="본문이미지확대_클릭"> 
         <section dmcf-sid="bs4x2lphpp">
          <p dmcf-pid="KI6RfvuS00" dmcf-ptype="general">직장인 임모씨는 길을 걷다 떨어지는 나무에 머리를 다쳤다. 그는 병원에서 상처 부위를 꿰매는 창상봉합술을 받았다. 이후 수술보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다.</p>
          <p dmcf-pid="9Aq2uwXDu3" dmcf-ptype="general">수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 받은 경우에만 지급한다. 약관에서 수술은 치료 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 치료 명칭에 '수술'이나 '~술'이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 건 아니다.</p>
          <p dmcf-pid="28yXSMDxzF" dmcf-ptype="general">금융감독원은 피보험자의 신체에 발생하는 질병·상해를 보장하는 상해·질병보험 관련 유의사항을 23일 공개했다.</p>
          <figure class="figure_frm origin_fig" dmcf-pid="VpEsAqdzUt" dmcf-ptype="figure">
           <p class="link_figure"><img class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202405/23/akn/20240523060612593yxba.jpg" data-org-width="745" dmcf-mid="Bfz9UDHEpU" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img3.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202405/23/akn/20240523060612593yxba.jpg" width="658"></p>
          </figure>
          <p dmcf-pid="fMXFYiOJp1" dmcf-ptype="general">장모씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후 B병원으로 옮겨 상해입원일당 보험금을 청구했다. 보험사는 A병원 입원에 대한 보험금만 지급하고 B병원은 거절했다. 입원비는 6개월 등 약관상 지급일수에 한도가 있다. 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속입원)으로 간주하고 각 입원일수를 합산해 계산한다.</p>
          <p dmcf-pid="44THlxEQ35" dmcf-ptype="general">안모씨는 암 수술 이후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관하게 후유증 완화와 면역력 증진에 좋은 요양치료를 받았다. 이후 보험사에 입원일당 보험금을 청구했지만 거절당했다. 암 후유증 완화 등 질병치료를 직접적 목적으로 하지 않는 경우 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다.</p>
          <p dmcf-pid="8n371NvauZ" dmcf-ptype="general">김모씨는 병원에서 임상적추정으로 제자리암을 진단받았다. 이후 암진단비 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 확정진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없었기 때문이다. 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지 못할 경우에도 보험금이 지급되지 않을 수 있다.</p>
          <p dmcf-pid="6w26bIFOuX" dmcf-ptype="general">이모씨는 뇌혈관질환을 진단받고 진단비 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 영상판독결과지 등 이씨가 제출한 의무기록에 뇌혈관 질환임을 판단할 수 있는 충분한 증거가 없었기 때문이다.</p>
          <p dmcf-pid="P4THlxEQ0H" dmcf-ptype="general">최모씨는 요추간판탈출증으로 인한 척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 보험 가입전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인됐기 때문이다. 보험가입 전 이미 후유장해가 있었던 경우 같은 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 지급되지 않거나 일부만 지급될 수 있다.</p>
          <p dmcf-pid="Q6WZvRwM0G" dmcf-ptype="general">금감원 관계자는 "실제 보험금 지급대상 여부는 개별 보험약관과 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있기 때문에 반드시 해당 약관 등을 확인해야 한다"고 밝혔다.</p>
          <p dmcf-pid="xMXFYiOJFY" dmcf-ptype="general">최동현 기자 nell@asiae.co.kr</p>
         </section> 
        </div> 
        <p class="" data-translation="true">Copyright © 아시아경제. 무단전재 및 재배포 금지.</p>

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