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[실시간뉴스][실손 대백과] 보험금 분쟁 커진 척추시술… 대응방법 3가지

온카뱅크관리자

2024-10-09 08:02:32

<div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div> 풍선확장술 등 척추 시술 인기 상승하자 현장조사로 보험금 심사 강화하는 보험사 과거 치료 이력으로 시술 필요성 입증해야 스스로 과잉진료 피하고 입원 조건 준수 
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 일러스트=챗GPT 달리3
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 풍선확장술, 추간공확장술, 추간판감압술, 신경성형술 등 칼을 대지 않고 척추 질환을 치료하는 시술이 등장하고 있다. 약물·운동치료 등 보존 치료로는 효과를 보지 못하거나, 일상생활이 힘들 정도의 허리 통증을 느끼는 환자에게 필요한 ‘비수술 치료’로 알려져 있다. 수술을 받으면 회복 기간이 길고 후유증 발생 가능성이 크다는 인식이 퍼지면서 환자들 사이에서 척추 관련 시술이 인기를 끌고 있다.
 그런데 이러한 시술 대부분은 비급여인 데다 비싸기까지 하다. 환자는 가입한 실손보험을 믿고 치료를 받지만, 보험사는 과잉진료 여부를 확인하겠다며 현장조사에 나서는 경우가 많아지고 있다. 척추 관련 시술 등이 실손보험 적자의 원인 중 하나로 지목된 만큼, 보험금 지급 심사를 철저히 하겠다는 취지다. 2022년 기준 척추 관련 수술로 인한 실손보험금 지급 규모는 2629억원으로, ‘10대 비급여’ 중 4위를 차지하고 있다.
 그렇다면 환자는 보험사의 현장조사에 어떻게 대응해야 할까. 전문가들은 그동안 척추 질환 때문에 받았던 물리치료나 통원 이력 등을 미리 확보해 제시해야 한다고 조언한다. 척추 질환은 갑자기 발생하기보다 시간을 두고 서서히 악화되는 것이 일반적이다. 그동안 치료를 받았음에도 호전되지 않아 시술을 받을 수밖에 없다는 점을 설명해야 한다.
 환자 스스로 과잉진료를 예방하는 것이 특히 중요하다. 일부 병원은 첫 진료 만에 당일 검사 후 시술까지 진행하자고 권유하는데, 이 경우 과잉진료를 의심할 필요가 있다. 충분한 상담과 함께 컴퓨터단층촬영장치(CT)·자기공명영상촬영장치(MRI) 등 객관적 검사를 받고 시술의 필요성을 먼저 확인해야 한다. 과잉진료를 받지 않는 것이 보험금도 받을 수 있는 방법이다.
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 <img alt="지난 5월 경기 성남시 분당구 분당서울대병원에 진료를 대기하는 환자들로 북적이고 잇다. /뉴스1" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202410/09/chosunbiz/20241009060141492pklp.jpg" data-org-width="3082" dmcf-mid="GJFpsIsduQ" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img3.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202410/09/chosunbiz/20241009060141492pklp.jpg" width="658">
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 지난 5월 경기 성남시 분당구 분당서울대병원에 진료를 대기하는 환자들로 북적이고 잇다. /뉴스1
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 시술을 받았다면, 입원 요건을 충족하기 위해 노력해야 한다. 보험약관에는 병원에 얼마나 머물러야 입원으로 인정된다는 기준이 없다. 이 때문에 보건복지부의 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 고시’가 준용된다. 고시상 1일 입원료 산정 기준은 6시간이다. 6시간 이상 병원에 머물러야 입원으로 인정된다는 의미다.
 대다수 병원도 이러한 사실을 알고 있어 6시간 입원을 기본으로 한다. 하지만 입원 시간에 병원에 머무르지 않고 미리 퇴원하거나 외출해 다른 장소를 방문하면 보험금을 받지 못할 가능성이 크다. 현장조사에 나온 관계자는 환자의 내비게이션 목록 확인 등 다양한 방법을 동원해 실제 입원 여부를 파악하기 때문에 입원 조건을 지키는 것이 중요하다.
 입원이 꼭 필요했다는 점도 미리 확인하면 좋다. 이때는 입원실에서 의사가 회진을 하는지 등이 기록된 수술기록지와 입원기록지, 간호기록지 등이 중요한 역할을 한다. 단순 주장보다 객관적 자료를 토대로 입원의 필요성을 설명하면 보험금 지급에 큰 문제가 없을 것으로 예상된다.
 손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “척추 관련 수술이 10대 비급여 중 4위에 해당한다는 것은 그만큼 많은 환자들이 치료를 받고 있다는 뜻이다”라며 “보험사로부터 현장조사를 통보받았다면, 당황하지 말고 전문가 상담 등을 통해 시술의 필요성 등을 적극 설명해야 한다”라고 했다.
 ☞올받음은
 손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.
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