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[실시간뉴스]'봉합술' 받았는데 수술 보험금 거절…"명칭보다는 약관 정의가 중요"

온카뱅크관리자

2024-05-23 07:06:13

<div class="article_view" data-translation-body="true" data-tiara-layer="article_body" data-tiara-action-name="본문이미지확대_클릭"> 
         <section dmcf-sid="HcDJqs1muO">
          <figure class="figure_frm origin_fig" dmcf-pid="XNcRuwXD3s" dmcf-ptype="figure">
           <p class="link_figure"><img class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202405/23/sbscnbc/20240523060007667toqc.jpg" data-org-width="851" dmcf-mid="GtBZw2o93I" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img4.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202405/23/sbscnbc/20240523060007667toqc.jpg" width="658"></p>
          </figure>
          <div dmcf-pid="Zjke7rZw0m" dmcf-ptype="general">
           <br><strong>#A씨는 최근 떨어지는 나무에 머리를 부딪히는 사고를 당해 상처 부위를 꿰메는 '단순 창상봉합술'을 받았습니다. 이를 근거로 보험사에 수술 보험금을 청구했지만 보험금 지급을 거절당해 금융감독원에 민원을 제기했음에도 보험금을 받지 못했습니다.<br><br> #B씨는 얼마 전 치아가 부러져 치수절제술을 받고 수술 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험금 지급을 거절당해 금융감독원에 민원을 제기해야 했습니다.</strong>
          </div>
          <p dmcf-pid="5vWwMX9Hpr" dmcf-ptype="general">금융감독원이 최근 자주 들어오고 있는 주요 민원사례를 통해 보험금을 청구할 때 유의해야 하는 사항을 정리해 오늘(23일) 발표했습니다.</p>
          <p dmcf-pid="1TYrRZ2X7w" dmcf-ptype="general">우선 A씨와 B씨의 사례처럼 수술 보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 부합하는 경우에만 보험금이 지급됩니다. 단순히 치료 이름에 '술', '수술'이 들어갔다고 해서 모두 보험금을 받을 수 있는 건 아닙니다.</p>
          <p dmcf-pid="tyGme5VZUD" dmcf-ptype="general">현행 보험약관상 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 말합니다. 절단이란 특정부위를 잘라내는 것, 절제란 특정부위를 잘라 없애는 것을 의미합니다.</p>
          <p dmcf-pid="FrOg2lph3E" dmcf-ptype="general">따라서 A씨처럼 단순히 봉합하는 치료를 받았다고 해서 보험금이 나오는 건 아닙니다.</p>
          <p dmcf-pid="3mIaVSUlUk" dmcf-ptype="general">B씨의 경우 치료 이름에 '절제술'이라는 말이 들어가 있지만 치수절제술은 치아 내부의 신경을 제거한 후 근관을 확대한 후 소독하고 증상이 사라지면 비활성 물질로 채워주는 치료기법입니다. 따라서 사전적 정의의 절제에 해당하지 않아 수술 보험금이 지급되지 않습니다.</p>
          <p dmcf-pid="0sCNfvuSUc" dmcf-ptype="general">또 특정 부위를 없애더라도 주사기 등으로 빨아들이는 흡인, 바늘 또는 관으로 뽑아내는 천자 등의 조치도 수술 보험금 지급 대상이 아닙니다.</p>
          <p dmcf-pid="p5FSgUxpUA" dmcf-ptype="general">진단비 보험금을 청구할 때도 주의해야 할 부분이 있습니다. 현재 약관상 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에는 진단비가 지급됩니다.</p>
          <p dmcf-pid="U13vauMU3j" dmcf-ptype="general">하지만 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정이 필요하다는 점에서 주의가 필요합니다. 예를 들어 제자리암 진단을 받았고 주치의 진단서에 'C코드(악성신생물)'이라고 기재됐더라도 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견도 있어야 합니다.</p>
          <p dmcf-pid="ut0TN7RuUN" dmcf-ptype="general">후유장해 보험금은 영구적인 장해상태가 됐다는 점이 입증돼야 받을 수 있습니다.</p>
          <p dmcf-pid="7sCNfvuSpa" dmcf-ptype="general">애초에 약관상 ‘장해’란 신체에 남아있는 영구적인 훼손상태를 말합니다. 치료 종결 후 나타나는 한시 장해의 경우 부지급 또는 일부만 지급될 수 있습니다.</p>
          <p dmcf-pid="zOhj4T7vzg" dmcf-ptype="general">또 보험 가입 전 진단받은 후유장해의 부위 및 정도에 해당하는 부분을 차감하고 지급될 수 있다는 점도 유의해야 합니다.</p>
          <p dmcf-pid="qIlA8yzT0o" dmcf-ptype="general">끝으로 입원비 보험금은 치료를 직접적인 목적으로 하는 경우에만 받을 수 있습니다.</p>
          <p dmcf-pid="BuqXD9LK0L" dmcf-ptype="general">예를 들어 암을 치료하기 위해 항암치료를 받은 이후 후유증 완화나 면역력 증진 등을 위해 요양병원에 입원한 건 직접적인 치료가 아니라 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.</p>
          <p dmcf-pid="b7BZw2o90n" dmcf-ptype="general">보험금을 받을 수 있는 입원 한도도 정해져 있으므로 이를 인지하는 게 중요합니다.</p>
          <p dmcf-pid="KX1hL0P37i" dmcf-ptype="general">금감원 관계자는 "입원 보험금은 동일한 상해나 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원으로 보아 입원일수를 더해 계산한다"며 "약관을 꼼꼼하게 살펴보는 게 필요하다"고 설명했습니다. </p>
          <div dmcf-pid="9ZtlopQ0pJ" dmcf-ptype="general">
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