[내가 만드는 복지국가] "구세대 실손가입자 태도와 인식 바꾸는 정책 필요"

정부가 '의료개혁특별위회' 논의를 통해 실손의료보험 개혁방안을 제시했다. 지금까지 실손의료보험을 개혁하겠다는 많은 논의와 정책들이 제시되었지만, 큰 성과를 내진 못했다. 이번 과제에서는 실손의료보험의 과도한 팽창 및 지나친 활성화라는 문제인식 하에 개혁이 추진되고 있다는 특징을 보인다. 특히 실손의료보험과 관련되어 필수의료인력이 비급여 진료분야로 빠져나가는 문제 역시 개혁의 이유가 된다.

실손의료보험은 의료 이용 시 환자에게 발생하는 본인부담금을 실비로 보상하는 상품이다. 특히 건강보험 급여가 안되는 비급여를 전액까지 보상해주는 상품으로, 비급여의 가격상승과 팽창을 초래하여 국민의료비를 폭증시키는 문제를 초래하고 있다. 특히 건강보험 보장성을 강화하는 정책에서 목표한 보장률 달성에 계속 실패하는 이유도 실손의료보험의 비급여 팽창효과 때문이다. 그 중 도수치료, 체외충격파, 수액치료 등 환자치료에 꼭 필요하지 않은 비급여가 크게 팽창되고 있다는 점에서 문제를 들 수 있다.

이는 보험사에겐 100%를 초과하는 손해율을 가져왔고, 가입자에게는 갱신시마다 보험료가 폭등하는 문제가 반복되고 있다. 의료체계 측면에서는 의료인력들이 필수진료 분야보다는 비급여를 진료에 적극 활용할 수 있는 비필수 진료분야로 쏠리는 현상이 나타나고 있어 사회적 문제가 되고 있다. 그간 실손의료보험을 개혁하려는 많은 논의와 정책이 추진되었지만, 실손의료보험의 문제점은 날로 커져만 가고 있는 실정이다.

의료개혁특별위원회의 실손의료보험 개혁 논의

이번에 의료개혁 특별위원회가 제안한 주요 실손의료보험 개혁방안은 이렇다. △ 실손의료보험 상품을 개편한다 △ 비급여 특약을 중증과 비중증으로 나누고 비중증 비급여의 본인부담률을 높인다 △ 비급여를 과다이용시 보험료를 할증한다 △ 기존 구세대 실손 가입자의 계약을 재매입하거나 최신 상품으로 계약을 전환한다. 물론 이는 강제는 아니다. 동시에 실손의료보험이 보상해주면서 문제가 되고 있는 비급여 중 과잉 우려가 큰 일부 비급여를 특별관리하는 관리급여를 신설한다.

위와 같은 실손의료보험 개혁 방안은 목표한 성과를 낼 수 있을까? 솔직히 큰 기대는 하기 어렵다. 여전히 실손의료보험이 안고 있는 문제의 핵심을 비켜가고 있기에 그렇다. 제안된 실손의료보험 개선 방안은 기존의 4세대 보험과 큰 차이점을 발견하기 어렵다. 4세대 보험은 1세대와 2세대 구(舊) 실손보험보다 도덕적 해이는 적게 나타나지만, 역시 높은 손해율로 치닫고 있는 실정이다. 또, 비급여의 일부를 관리급여로 관리한다는 발상은 매우 좋지만, 일부에 대해서만 한다고 하니 실효성을 의심할 수밖에 없다.

▲노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 3월 19일 서울 종로구 정부서울청사 광화문홀에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회에서 발언하고 있다. ⓒ연합뉴스

가입자는 이득, 보험사는 손해보는 실손보험

실손의료보험이 가지고 있는 문제는 명확하지만, 어떤 시각에서 보느냐에 따라 입장은 180도 다르다. 실손의료보험은 보험사에겐 (위험)손해율이 100%를 초과하여 팔수록 손해가 되버린 상품이지만, 반대로 가입자에게는 다른 어떤 보험상품보다 좋은 보험이다. 손해율이 100%를 넘는다는 건 보험사가 손해보는 반면, 가입자는 이익을 의미한다. 보험사가 판매하는 상품인 생명보험, 연금보험, 자동차보험, 암보험, 상해보험 등 다른 보험은 보험사에게 효자 상품이지만, 유독 실손보험 만은 아니다. 최근엔 많은 보험사들이 실손보험 판매를 포기하기도 할 정도다.

실손의료보험의 문제를 해결하기 어려운 이유 중 하나가 이것이다. 실손의료보험이 불필요한 의료 낭비를 부추기고 국민의료비를 상승시키고 건강보험의 보장률을 떨어뜨리고, 가입자에겐 갱신시마다 보험료폭탄을 안기고 있음에도, 가입자 입장에서는 좋은 상품이라는 것이다. 현재 실손의료보험은 낸 보험료보다 돌려받는 혜택이 더 크다. 손해율이 100%가 넘는다는 것은 이런 의미다.

그렇다보니, 구세대 실손의료보험이라 불리는 1·2세대 실손의료보험 가입자는 해약하거나, 최신 실손상품으로 갈아타지 말고, 끝까지 유지하라는 조언을 받는다. 구세대 실손의료보험은 비급여 보장률이 90~100%로 매우 보장률이 높다. 반면 최신 4세대 실손의 비급여 보장률은 70%로 제한된다. 보장이 높다보니, 사회적 문제가 되는 도덕적 해이가 크게 나타나고 있다. 현재 실손보험 가입자 중 구세대 가입자는 1500만 명 수준으로 전체 가입자의 절반에 이른다.

구세대 실손보험 개혁이 문제의 핵심

사실 필자는 구세대 실손가입자가 모두 최신 실손보험으로 갈아타게 된다면 현재 실손의료보험이 드러내고 있는 문제도 상당 부분 줄일 수 있다고 판단한다. 예로 남발되고 있는 도수치료의 가격이 20만 원이라면 구세대 가입자는 0~2만 원의 부담만 하면 되지만, 최신 가입자는 6만 원을 부담해야 한다. 비용부담이 없는 구세대 가입자는 도수치료를 남발할 가능성이 크지만, 최신 가입자는 줄어든다. 본인부담을 높이면 가입자의 비용의식이 작용하게 되므로 과잉 남발 효과도 줄어들 수밖에 없다. 의료공급자도 최신 실손 가입자에게는 비급여 가격을 올리고 과잉진료를 남발하기가 제한될 것이다.

정부가 실손의료보험 개혁을 위해 아무리 상품 구조를 개선하는 상품을 출시하더라도, 그건 신규 가입자에게만 적용되는 한계가 있다. 구세대 가입자에겐 적용되지 않는다. 따라서, 실손보험 상품구조 개혁이 실손의료보험의 문제의 크기를 줄이는 효과는 크지 않다. 구세대 실손 보험 가입자를 최신 실손의료보험으로 전환시키지 않는 이상 실손의료보험의 문제를 해결하기란 어렵다. 핵심은 구세대 실손가입자의 태도와 인식을 바꾸는 정책으로 바꾸어야 한다는 것이다.

필자가 구세대 실손의료보험 가입자에게 알리고 싶은 게 있다. 만일 불필요한 의료 이용이나 과도한 비급여 진료를 원하지 않고 합리적인 의료 이용을 원하는 구세대 가입자라면 최신 실손보험으로 갈아타는 것이 훨씬 이롭다. 그 이유는 다음과 같다.

구세대 실손 가입자들은 최신 가입자들보다 약 3배 정도로 훨씬 비싼 보험료를 부담하고 있다. 그것은 구세대 가입자들의 의료이용이 약 3배 많다는 얘기와 같다. 그 차이는 실손보험의 비급여 보장률 차이(구세대 실손 보장률 90~100%, 최신 실손보장률 70%)에서 비롯된다. 약간의 보장률 차이가 의료이용량에는 큰 차이를 만들어 낸다. 지금 구세대 실손 가입자들은 계속 갱신하다보면 70세가 넘어서면 실손보험료로 수십만 원을 부담해야 한다. 노후에 비싼 보험료를 감당하긴 어렵다.

또한 실손보험사가 지급하는 보험금의 70%가 비급여 진료에 지급되고 있고, 그 중 상당수가 도수치료, 체외충격파치료 등과 같은 근골격계 질환이나 경증 비급여 진료에 지출된다는 사실이다. 실손보험이 중증질환에 지출되는 비중은 크지 않다. 사실 중증질환은 이미 건강보험이 80%이상 높은 보장을 해주고 있다. 건강보험의 역할이 훨씬 크고 중요한 것이다.

합리적 의료소비자의 선택은 최신 실손보험으로 갈아타는 것

현재 실손 가입자의 95%가 입원 의료비를 한 번도 청구하지 않았다고 하며, 69%는 외래 의료비를 한 번도 청구하지 않고 있다. 즉, 대다수 실손 가입자들은 일부 가입자의 의료 남용을 위해 비싼 보험료를 부담해주고 있는 것과 같다. 어찌보면 합리적인 의료이용을 하려는 실손 가입자는 실손의료보험이 만들어낸 의료 남용의 피해자라 할 수 있다.

따라서, 합리적 의료이용자라면 굳이 구세대 보험을 고집하며 보유할 필요가 없다. 최신 실손보험으로 갈아타는 것이 유리하다. 100% 보장을 해주지 않아도 70% 보장만으로도 의료비 걱정은 크게 덜 수 있다. 대신 보험료는 크게 낮아지게 될 것이다. 노후에도 보험료 인상이 적다.

동시에 필자는 실손의료보험의 손해율은 위험손해율 기준 100%를 유지할 수 있도록 보험료 인상을 허용해줄 필요가 있다고 본다. 일부러 보험료 인상률을 차단하는 것은 보험가입자의 합리적 선택을 방해할 수 있다.

실손의료보험이 필요없는 건강보험 보장성 강화 필요

더 중요한 것은 건강보험 보장 강화다. 그간 우리의 건강보험의 보장은 크게 개선되었다. 비록 평균적인 보장률은 65%에 불과하지만, 특히 입원진료, 소아진료, 중증질환, 고액진료의 보장률은 매우 높다. 4대 중증질환의 보장률 평균은 82% 정도다. 그만큼 국민건강을 지키는데 건강보험의 역할은 매우 크다.

이미 실손의료보험의 기능은 고액 중증 의료비를 덜어주는 효과는 크지 않다. 그건 대부분이 건강보험이 해주고 있다. 실손의료보험은 주로 근골격계질환, 외래진료, 경증질환, 소액 진료의 의료비를 보상해주는데 그치고 있다.

물론 아직 건강보험의 보장은 충분치 않다. 보다 강화되어야 한다. 특히 경증질환보다는 입원진료, 중증질환, 고액 질환에 대해서는 보장률이 90%이상으로 높여야 한다. 이를 위해서는 지속적으로 필수 비급여의 급여화를 추진해야 한다. 동시에 본인부담상한제를 강화시켜 일정 이상의 의료비 부담은 모두 건강보험이 해결해주도록 해야 한다. 우리는 예전부터 연간 병원비 100만 원 상한제를 주장한 바 있다. 필수 진료에 있어 환자가 부담하는 병원비가 연간 100만 원을 넘지 않도록 하자는 것이다.

건강보험을 강화하면 자연스레 실손의료보험의 필요성은 줄어든다. 실손의료보험의 문제도 사라지게 되는 것이다. 이제 곧 윤석열을 탄핵하고 새로운 정부를 수립할 기회가 다가오고 있다. 차기 정부에서는 건강보험 보장을 강화하고 실손의료보험의 문제를 완전히 해결할 수 있기를 바라 본다.

[김종명 내가만드는복지국가 공동대표(가정의학과 전문의)]

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